...specialistul in somnul copilului

In foarte multe articole impotriva sleep training-ului se atrage atentia ca procesul de sleep training il streseaza pe bebe si nivelul sau de cortisol se ridica atat de mult, incat omoara neuroni si modifica dezvoltarea corecta a copilului.

Chiar si in lipsa acestor mesaje alarmante, majoritatea parintilor care se gandesc sa aplice un astfel de program in cazul bebelusului/copilului lor se ingrijoreaza in privinta posibilului stres indus. Niciunui parinte nu ii este usor sa-si auda copilul plangand, indiferent de situatie. Dar oare cat de stresant este? Si se ajunge cu adevarat sa fie afectat creierului bebelusului?

Inainte de a trece in revista studiile ce pot lamuri dilema, as vrea sa discutam putin despre stres. Si, pentru ca Romania nu exceleaza la capitolul informatii in acesta privinta, am aruncat un ochi la Asociatia Americana de Pediatrie (AAP) care a publicat recent un raport intitulat ‘Efectele pe durata intregii vieti a suferintelor si stresului cronic experimentate in copilarie’[1] care imparte stresul in 3 categorii:

1. Stresul pozitiv: este un stres de scurta durata, de intensitate de la usor la moderat, in cazul caruia un adult grijuliu si receptiv il poate ajuta pe copil sa faca fata evenimentului. Evenimente care pot cauza stres pozitiv includ urmatoarele: confruntarea cu o frustrare, vaccinarea, anxietatea cauzata de mersul la cresa/gradinita. AAP spune ca, atunci cand “stresul este amortizat de un mediu stabil si sprijin din partea familiei, raspunsul de stres pozitiv este un element normal de dezvoltare ce promoveaza cresterea”.
2. Stresul tolerabil: un astfel de tip de stres apare in situatii care necotidiene, cum ar fi moartea, divortul parintilor sau dezastrele naturale. Din nou, relatia pe care copilul o are cu un adult care il sustine este cea care face stresul tolerabil, care il ajuta pe copil sa se adapteze si sa faca fata schimbarilor in viata. In cele mai bune circumstante, acest tip de stres poate avea chiar efecte pozitive[2].
3. Stresul toxic: un raspuns de stres toxic este cauzat de “activarea puternica, frecventa sau prelungita a sistemelor organismului de raspuns la stres in absenta amortizarii furnizate de o relatie protectoare, de sprijin”. Exemple: abuzarea sau negligarea copilului, abuzarea de substante de catre parinte si depresia materna. In copilaria timpurie, stresul toxic poate afecta circuitele creierului si perturba dezvoltarea reglarii normale a stresului fiziologic. Poate, de asemenea, influenta sistemul imunitar si cauza inflamatii, ambele fiind asociate unei serii de boli cronice.

Pornind de la aceasta scala, putem prezice in ce categorie intra stresul la care este expus copilul cand trece printr-un proces de sleep training (fara a uita ca exista mai multe tipuri de sleep training)? Este sleep training-ul similar situatiei cand copilul incepe cresa/gradinita sau, mai degraba, celei in care copilul este crescut de cineva care face abuz de droguri/substante?

In marea majoritate a cazurilor, nu discutam sub nicio forma de un stres toxic. Multi parinti afla ca sleep training-ul dureaza cateva zile sau, daca se merge pe o varianta mai graduala, cateva saptamani. Daca vorbim de saptamani de plans indelungat si intens, atunci ceva nu merge si parintii trebuie sa gaseasca o alta solutie.

Din punctul meu de vedere, sleep training-ul este mai mult educarea/invatarea somnului. De ce? Pentru ca este un proces in care copilul invata noi asocieri de somn, dezvolta abilitati de autolinistire legate de somn, modificand modul actual in care doarme. Sleep training-ul se face dupa varsta de 4-6 luni, cand asocierile de somn sunt deja create si, cu siguranta, va implica scaderea implicarii parintelului si, automat, ceva plans fie ca parintele este prezent sau nu. Putem include si eliminarea meselor nocturne de lapte, mutarea in alt pat, iar acestea, semne ale schimbarii, duc la stres, caci copilul este scos din zona de confort.

Sa inveti sa adormi altfel decat ai fost obisnuit nu este usor. In plus, stresul este inevitabil, caci apare atunci cand facem schimbari si suntem scosi din zona de confort.

Cum raspund bebelusii/copiii la stres?

Cand avem parte de stres, intra in functiune cateva trasee fiziologice:

1. Activarea axei HPA (hipotalamus-glanda pituitara-adrenocorticala) ceea ce duce la eliberarea de cortizol. Cortizolul modifica focusul corpului, mobilizand energia si suprimand cateva functii, cum ar fi sistemul imunitar fara de care putem supravietui pe termen scurt. Iata deci si explicatia pentru faptul ca stresul si supararea te sensibilizeaza in fata virusurilor, a bacteriilor ?i a imbolnavirilor, in general.

Cortizolul este esential pentru supravietuire, caci ne ajuta sa facem fata stresului, dar si sa ne revenim in urma lui. Cortizolul se poate masura prin saliva, asa ca pote fi extrasa o mostra intr-un mod complet neinvaziv, chiar si atunci cand copilul doarme. In lipsa unor niveluri neobisnuite de stres, cortizolul are un ritm circadian natural, fiind cu 300-400% mai ridicat dimineata decat in jurul miezului noptii[3]. Acest tipar nu apare la copil decat la 2 luni, cand acesta invata sa faca diferenta intre zi si noapte. Cand nivelul de stres creste dincolo de nivelul ritmic este semnul unei situatii de stres cu care se confrunta copilul. Dar nu trebuie sa ne gandim ca orice crestere peste medie a nivelului de cortisol inseamna ca este ceva periculos. Nivelul de cortisol poate fi o problema cand este mare si asta pentru o perioada extinsa de timp, cum este cazul stresului cronic. Ca sa facem lucrurile si mai complicate, copiii supusi abuzului si neglijarii au un nivel de cortizol mai mic, in timp ce ritmurile de cortizol sunt diferite de norma[4].

La nastere, copiii au o axa HPA foarte reactiva. Un nou-nascut va avea un raspuns sub forma de cortizol ridicat si la o baita sau la o verificare medicala[5].

Intr-un studiu, catorva bebelusi li s-a facut examen medical 2 zile la rand. In prima zi, copiilor le-a crescut nivelul de cortizol si au plans in timpul examenului, insa, a doua zi, la a doua verificare, desi au plans, nivelul de cortizol nu a mai fost atat de ridicat[6]. Explicatia: au recunoscut experienta din ziua anterioara. In acest caz vorbim de un stres pozitiv, ceea ce arata ca nu tot timpul plansul este insotit de o crestere a nivelului de cortizol.

Alte studii au testat raspunsurile bebelusilor la durerea fizica acuta, cum ar fi vaccinarea. Durerea fizica cauzeaza un raspuns sub forma de producere de cortizol la bebelusii mai mici de 6 luni, dar, dincolo de aceasta varsta, raspunsul este minim, desi copiii plang la fel de mult[7]. De asemenea, s-a aratat ca furia, frica si unii factorii stresori care survin in urma situatiilor de noutate (prima oara la piscina) cauzeaza rar cresterea nivelului de cortisol la bebelusii mai mari.

Foarte important, in toate aceste experimente, mamele sau alta persoana de care copiii erau atasati au fost prezente. In timpul anumitor metode de sleep training se incearca reducerea prezentei parintilor si a linistirii induse de acestia la ora de culcare si asta ingreuneaza putin lucrurile pentru copii.

Dar ce ne spun studiile despre sleep training sau alte separari de parinti?

1. Un studiu din 2011 efectuat pe 25 de copii (cu varste intre 4 si 10 luni) in conditii de laborator a urmarit nivelurile de cortizol in timpul sleep training-ului[8]. Copiii au fost pusi la somn de asistente, timp de 5 zile, masurarea cortizolului s-a facut numai in doua zile, inainte sa se fi inceput procesul de sleep traning cu CIO pur (adica parintele nu a mai intrat la el toata noaptea). In plus, nivelul de cortizol era deja ridicat din cauza schimbarii de rutina. Nu exista nici un studiu pe CIO sau alte variante de sleep training efectuate acasa la copil, intr-un mediu familiar si sigur in care sa se demonstreze ca cortizolul care se emite in acest proces ajunge sa fie un stres toxic pentru copil. Acest studiu are mari limitari si nu demonstreaza nimic.
2. Alte studii au analizat raspunsul sub forma nivelului de cortizol cand copilul este separat pe termen scurt de mama, fiind lasat 30 de minute cu o persoana necunoscuta. Acest lucru a produs o crestere de 20-40% a nivelului cortizolului, ceea ce este considerat foarte putin in conditiile in care, uneori, nivelul cortizolul poate sa fluctueze si de 10 ori. La 12-18 luni, studiile spun chiar ca nivelul de cortizol nu se modifica deloc atunci cand copilul este separat de mama[9]. Insist asupra faptului ca aceste studii au fost efectuate intr-un mediu nefamiliar copilului, cu implicarea unei persoane necunoscute.
3. Un studiu din 2012 efectuat in Australia a avut ca punct de plecare ingrijorarile parintilor. Studiile anterioare privind sleep training-ul nu monitorizau ceea ce se intampla cu somnul copilului, cu comportamentul acestuia pe timpul zilei, ci doar accentuau temerile conform carora procesul de sleep training influenteaza negativ pe termen lung tipul de atasament al copiilor si dezvoltarea lor emotionala. Acest studiu a fost publicat in 2012 si a monitorizat copiii in perioada sleep training-ului, de la varsta de 7 luni, la varsta de 2 ani pana la cea de 6 ani. In studiu au fost introdusi 326 de copii care, la varsta de 7 luni, prezentau probleme de somn, o parte fiind in grupul de verificare si alta in grupul de control. Au fost verificati urmatorii indicatori: sanatatea mentala a copilului, relatia parinte-copil, sanatatea mentala a mamei si stilul de parenting. Acest studiu a demonstrat ca, prin aplicarea sleep training-ului, nu exista nicio diferenta (pozitiva sau negativa) pe termen lung intre grupul care a avut parte de tehnici de sleep training si grupul de control. In aceste conditii, sleep training-ul poate fi folosit de parinti si specialisti pentru a reduce depresia maternal si “povara” parintilor rezultata in urma problemelor cu somnul ale copilului, inregistrate pe termen scurt si mediu.

Exista un tip de situatie stresanta care ne poate ajuta sa intelegem sleep training-ul: tranzitia la cresa. Ca sleep training-ul, inceperea cresei implica o schimbare majora de rutina si separare prelungita de persoana de care copilul s-a atasat. Prima zi la cresa duce la cresterea cortizolului, chiar daca mama sta cu copilul primele doua saptamanai pentru a ususra tranzitia[10]. Si chiar si dupa mai multe luni, copiii care stau toata ziua la cresa/gradinita arata o cresterea graduala a cortizolului de-a lungul zilei, in timp ce copiii care stau acasa nu arata o crestere sau un declin gradual al acestui hormon[11]. Totu?i, cu trecerea anilor, cel mai mare raspuns sub forma de cortizol apare la copiii de 2-3 ani. Copiii, inclusiv cei in jurul varstei la care se manifesta cel mai puternic anxietatea de separare (p-12 luni) nu au un nivel mai mare de cortizol[12]. Autorii speculeaza ca aceasta crestere cronica a cortizolului la copiii de la cresa este asociata stresului interactiunilor de grup, si nu separarii de parinti. Faptul ca nivelul de cortizol scade in timpul orei de somn la cresa, chiar daca cei mici nu dorm, sprijina aceasta ipoteza[13]

Nu spune nimeni ca, atunci cand facem un program de sleep training, indiferent de metoda aleasa, evitam stresul. Este insa vorba despre un stres tolerabil, caruia copilul poate sa ii faca fata si care este insotit de multe beneficii suplimentare. Il mentionam doar pe acela ca toata familia are parte de un somn superior calitativ si cantitativ.

Daca realizam ca situatia de somn actuala nu este una functionala si, atata timp cat ii oferim copilului ziua tot ce ii trebuie pentru a crea acel atasament sigur (un camin sigur, o intelegere corecta a nevoilor si raspunsul la acestea – a se face diferentierea intre nevoi si dorinte si empatie care ii arata copilului ca-i intelegem si ii acceptam emotiile), putem sa-l ajutam pe copil reducand riscurile expunerii pe termen lung la stres si cortizol:

• copiii care dorm mai mult au un nivel de cortizol mai redus,
• copiii de 1-3 ani cu somnul fragmentat au un nivel de cortizol mai ridicat decat media, in special dimineata, ceea ce duce la problemele de comportament din prima parte a zilei. Acesti copii tind sa se supere mai tare si reactioneze prin plans la factori stresori minori si la alte provocari de la gradinita/cresa[14]. Datele arata corelatii, dar o relatia cauzala este perfect plauzibila,
• privarea de somn a mamei supune mamele unui risc de depresie postpartum[15]. Copiii ingrijiti de mame depresive au un nivel cronic de cortizol ridicat in perioada prescolara[16] si in adolescenta[17],
• cand un copil de 3-6 luni se joaca cu o mama sensibila timp de 15 minute, nivelul lui de cortizol scade. Jucandu-se insa cu o mama insensibila, poate ajunge la cresterea nivelului de cortizol sau, in cel mai bun caz, la mentinerea acestuia[18]. Daca privarea de somn afecteaza abilitatea parintelui de a fi sensibil si de raspunde la nevoile copilului, acest lucru poate creste expunerea copilului la cortizol. Desi unele mame sunt acuzate ca de egoism, de utilizarea sleep training-ului numai pentru binele lor, daca, in urma procesului, ajung sa se odihneasca mai bine si sa devina mai sensibile la nevoile copilului lor, beneficiul este impartasit de ambele parti.

Da, sunt convinsa ca frica de sleep training va ramane si ca, desi exista metode gentile, el presupune mult efort, rabdare si consecventa din partea parintelui. Totodata insa, presupune si scoaterea lui din zona de confort. Daca acest lucru se intampla insa constient si ii ofera, in timpul zilei, copilului tot ce are mai bun (timp, rabdare, apropiere, conectare emotionala), procesul va fi cat se poate de lin. Incarcatura totala de stres a copilului apare ca urmare a unei multitudini de factori si sleep training-ul poate, in fapt, sa diminueze alti stresori. Este contraproductiv sa le spunem parintilor ca trebuie sa-si protejeze copiii de stres si sa faca tot ce pot pentru a opri bebelusul din plans. Plansul bebelusului este un mod de comunicare, dar nu comunica intotdeauna disperare si nu este intotdeauna insotit de un raspuns sub forma de cortizol. De fapt, unele studii sugereaza ca plansul poate difuza tensiunea si reduce activitatea axei HPA si raspunsul in cortizol[19]. Permitandu-i cu dragoste bebelusului sa faca fata stresului in procesul de asimilare a unei noi abilitati poate fi un lucru extrem de sanatos.

Nu incurajez sub nicio forma sleep training-ul daca mama este depresiva si ziua nu-i poate oferi copilului suportul emotional necesar, pentru ca acest lucru creste riscul ca atasamentul copilului sa aiba de suferit. Este bine ca mama sa urmeze ea mai intai un proces in care sa treaca peste depresie, sa implice alte persoane din zona de atasament emotional a copilului sa se implice, sa formeze o echipa unita care sa ajute la buna dezvoltare emotionala a acestuia.

Revin deci la credinta mea ca un parinte dezechilibrat nu poate oferi echilibru. Nu suntem doar parinti, ci si femei/barbati, sotii, prietene, fiice/fii. Ocupandu-ne si de celelalte aspecte ale vietii noastre, vom fi mai plini de energie, mai echilibrati si mai rabdatori in relatia cu copilul, ferindu-ne de depresie si oferind cadrul necesar pentru a dezvolta un atasatament sigur.

[1] 1. J.P. Shonkoff si A.S. Garner. Efectele pe toata durata vietii ale suferintelor si stresului toxic din copilarie (in original, The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics. 129(1): p. e232-46), 2012.

[2] Consiliul ?tiin?ific Na?ional privind dezvoltarea copilului, Stresul excesiv afecteaza arhitectura creierului aflat in dezvoltare: Lucrare de studiu (in original Excessive stress disrupts the architecture of the developing brain: Working paper) #3. 2005, Centrul privind Dezvoltarea Copilului din cadrul Universitatii Harvard. http://www.developingchild.net.

[3] de Weerth, C., R.H. Zijl si J.K. Buitelaar. Dezvoltarea ritmurilor circadiene ale cortizolului in copilaria timpurie (in original Development of cortisol circadian rhythm in infancy), editura Early Hum Dev. 73(1-2): p. 39-52, 2003.

[4] M.R. Gunnar si B. Donzella. Reglarea sociala a nivelurilor de cortizol in perioada timpurie de dezvoltare umana.Psihoneuroendocrinologie (in original Social regulation of the cortisol levels in early human development. Psychoneuroendocrinology). 27(1-2): p. 199-220, 2002.

[5] J. Jansen, R. Beijers, M. Riksen-Walraven si C. de Weerth. Rectivitatea cortizolului la copiii mici. Psihoneuroendocrinologie (in original Cortisol reactivity in young infants. Psychoneuroendocrinology). 35(3): p. 329-38, 2010.

[6] M.R.Gunnar, J. Connors si J. Isensee. Lipsa stabilitatii in reactivitatea adrenocorticala neonatala din cauza acomodarii rapide a raspunsului adrenocortical (in original Lack of stability in neonatal adrenocortical reactivity because of rapid habituation of the adrenocortical response. Dev Psychobiol.) 22(3): p. 221-33, 1989.

[7] M.R. Gunnar, L. Brodersen, K. Krueger si J. Rigatuso. Amortizarea raspunsurilor adrenocorticale in timpul copilariei mici: schimbari normative si diferente individuale (in original Dampening of adrenocortical responses during infancy: normative changes and individual differences. Child Dev.) 67(3): p. 877-89, 1996.

[8] W. Middlemiss, D.A. Granger, W.A. Goldberg si L. Nathans. Asincronia activitatii axei HPA in urma extinctiei raspunsurilor sub forma de plans ale bebelusilor induse in timpul tranzitiei la somn (in original Asynchrony of mother-infant hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity following extinction of infant crying responses induced during the transition to sleep. Early Hum Dev.) 88(4): p. 227-32, 2012.

[9] M.R Gunnar., N.M. Talge si A. Herrera. Paradigme ale stresorilor in studiile de dezvoltare: ce merge si ce nu merge in producerea de cresteri ale cortizolului in saliva. (in original Stressor paradigms in developmental studies: what does and does not work to produce mean increases in salivary cortisol. Psychoneuroendocrinology) 34(7): p. 953-67, 2009.

[10] L. Ahnert, M.R. Gunnar, M.E. Lamb si M. Barthel. Trnazitia la cresa: asocierilor cu atasamentul copil-mama, emotia negativa a copilului si cresterile de cortizol (in original Transition to child care: associations with infant-mother attachment, infant negative emotion, and cortisol elevations. Child Dev.) 75(3): p. 639-50, 2004.

[11] H.J. Vermeer si M.H. van IJzendoorn. Nivelurile crescute de cortizol ale copiilor la cresa: o trecere in revista si o metaanaliza (in original Children’s elevated cortisol levels at daycare: A review and meta-analysis. Early Childhood Research Quarterly). 21: p. 390-401, 2006.

[12] S.E. Watamura, B. Donzella, J. Alwin si M.R. Gunnar. Cresteri ale concentratiilor de cortizol de dimineata pana seara la copiii de la cresa/gradinita: diferentele de varsta si corelativele comportamentale (in original: Morning-to-afternoon increases in cortisol concentrations for infants and toddlers at child care: age differences and behavioral correlates. Child Dev. 74(4)): p. 1006-20, 2003.

[13] S.E. Watamura, A.M. Sebanc si M.R. Gunnar. Cresterea cortizolului la gradinita: relatiile cu somnul, odihna si temperamentul. (in original Rising cortisol at childcare: relations with nap, rest, and temperament. Dev Psychobiol.) 40(1): p. 33-42. 2002.

[14] A. Scher, W.A. Hall, A. Zaidman-Zait si J. Weinberg. Calitatea somnului, nivelurile de cortizol ?i reglarea comportamentala la copii. (in original Sleep quality, cortisol levels, and behavioral regulation in toddlers. Dev Psychobiol.) 52(1): p. 44-53. 2010.

[15] K.H. Karraker si M. Young. Somnambulismul la bebelusii de 6 luni si simptomele de depresie materna (in original Night Waking in 6-Month-Old Infants and Maternal Depressive Symptoms. J Appl Dev Psychol.) 28(5-6): p. 493-498, 2007.

[16] M.J. Essex, M.H. Klein, E. Cho si N.H. Kalin. Stresul matern ce incepe in copilaria mica ii poate sensibiliza pe copii in fata expunerii ulterioare: efecte asupra cortizolului si comportamentului (in orginal Maternal stress beginning in infancy may sensitize children to later stress exposure: effects on cortisol and behavior. Biol Psychiatry) 52(8): p. 776-84. 2002.

[17] L. Murray, S.L. Halligan, I. Goodyer si J. Herbert. Tulburari la inceputul perioadei de parenting ale mamelor deprimate si secretia de cortizol la copii: studiu preliminar (in original Disturbances in early parenting of depressed mothers and cortisol secretion in offspring: a preliminary study. J Affect Disord.) 122(3): p. 218-23, 2010.

[18] G. Spangler, M. Schieche, U. Ilg, U. Maier si C. Ackermann. Sensibilitatea materna ca organizator extern pentru reglarea biocomportamentala in copilarie. (in original Maternal sensitivity as an external organizer for biobehavioral regulation in infancy. Dev Psychobiol), 27(7): p. 425-37, 1994.

[19] M. Lewis, D.S. Ramsay si K. Kawakami. Diferente intre copiii japonezi si cei caucazieni americani in raspunsul comportamental si sub forma de cortizol la vaccinare. (in original Differences between Japanese infants and Caucasian American infants in behavioral and cortisol response to inoculation. Child Dev.) 64(6): p. 1722-31. 1993.

Mi-ar placea sa-mi iau creditele acestui articol documentat, insa inspiratia acestui articol are urmatoarea sursa http://scienceofmom.com/2012/03/30/helping-babies-cope-with-stress-and-learn-to-sleep/

Bebedoarme este specialistul in somnul copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 10 ani. Credinta noastra este ca prin odihna ii oferim copilului sansa sa fie mai vesel, mai sanatos si mai fericit. Oricare ar fi problema legata de somnul copilului tau, iti vom oferi suportul educational si emotional necesar indeplinirii obiectivelor tale. Experienta noastra, pregatirea in domeniu, precum si perspectiva multidisciplinara din care privim somnul, ne vor ajuta sa gasim impreuna solutii indiferent de tipul de parenting ales.

Poti gasi mai multe detalii despre serviciile de consultanta aici. Daca nu ai gasit ceea ce iti doreai sa afli contacteaza-ne sau programeaza-ti un apel de 15 minute sa ne cunoastem.

Va doresc sa dormiti bine si sa va gasiti echilibrul in familie!

Mona